6.2.3 Therapie
Zusatzinfo
Nicht-medikamentöse Behandlung
Sowohl bei systolischer als auch diastolischer Herzinsuffizienz ist moderates körperliches Training wünschenswert. Faustregel: Diejenige körperliche Belastung ist erlaubt, bei der sich der Patient noch flüssig unterhalten kann.
Medikamentöse Therapie
Speziell über die Therapie bei Patienten mit Diabetes mellitus (vgl. Mader: Fakten-Fälle-Fotos 13.1.13) mit Herzinsuffizienz schreiben Prof. Michael Lehrke et al in der Zeitschrift Der Allgemeinarzt (2021) 2:16-18
https://allgemeinarzt.digital/epaper-data/Der-Allgemeinarzt-2021_2/16/index.html
Die Behandlung mit Betablockern darf nur bei Patienten mit stabiler Herzinsuffizienz eingeleitet werden, d. h. in der Regel bei stabiler Diuretikadosis.
Bei schwer eingeschränkter Pumpfunktion muss initial mit einer sehr niedrigen Dosis (etwa 1/10 der Zieldosis) begonnen und die Dosis extrem langsam unter engmaschiger Kontrolle gesteigert werden.
Diuretika
Bei milder bis mäßiggradiger Flüssigkeitseinlagerung Thiazide. Bei schwerer Herzinsuffizienz oder eingeschränkter Nierenfunktion Schleifendiuretika erforderlich (ggf. i. v.). Günstigster Kontrollparameter in der Praxis: tägliches Wiegen des Patienten.
Die additive Gabe von niedrig dosiertem Spironolacton (12,5-50 mg/d) kann zu einer weiteren Verbesserung der Symptomatik führen.
Herzglykoside
Bei Patienten, deren Symptome trotz der Kombination aus ACE-Hemmer, Betablocker, Diuretika und ggf. Aldosteron-Antagonist persistieren, kann eine Behandlung mit Herzglykosiden erwogen werden (niedrige Dosierung!)
Maßgeschneiderte Therapie
Heute stehen dem Spezialisten (aber auch dem Hausarzt) zahlreiche Kardiaka mit unterschiedlichen Wirkprinzipien zur Verfügung, welche die Prognose der linksventrikulären Herzinsuffizienz teilweise erheblich verbessern können, schreibt der Schweizer Kardiologe PD Dr. Micha T. Maeder in der Zeitschrift Der Allgemeinarzt (2017).
http://www.allgemeinarzt-online.de/a/massgeschneiderte-therapie-verbessert-die-prognose-1807591
Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI)
Der neue ARNI (LCZ696) vereint die Eigenschaften eines AT1-Antagonisten (Valsartan) und eines Neprilysin-Inhibitors (Sacubitril) in einer Substanz und ist durch seine duale Wirkungsweise dem Effekt eines ACE-Hemmmers überlegen, schreiben Santosa und Strödter in der Zeitschrift Der Allgemeinarzt (2016)16-18
http://www.allgemeinarzt-online.de/a/1771788
Flussdiagramm zur Therapie der Herzinsuffizienz
Dres. med. Höpfner und Frantz stellen in der Zeitschrift Der Allgemeinarzt 2016 den neuen Wirkstoff mit beschränkter Indikation, den Neprilysininhibitor, in ihrem Flussdiagramm im Rahmen ihres Beitrags "Chronische Herzinsuffizienz und aktuelle Leitlinien" vor.
http://www.allgemeinarzt-online.de/a/1797024
Medikamente, die bei Herzinsuffizienz nicht erlaubt sind (Auswahl); Empfehlungsgrad A – starke Empfehlung (NVL 2009):
- Selektive COX-2-Hemmer
- Negativ inotrope Kalziumkanalblocker (Diltiazem, Verapamil)
- Antiarrhythmika Klasse 1 und 3
- Trizyklische Antidepressiva
- Metformin und Insulinsensitizer (Clitazone) bei NYHA III-IV
Ferner sehr kritische Indikationsstellung, vor allem bei langfristiger Gabe (Empfehlungsgrad B):
- NSAR
- Carbamazepin
- Kortikosteroide
- Alphablocker
Nitrate
Die Nitrate unterscheiden sich im Wirkbeginn und in der Wirkdauer. Der beste Weg, Nitrattoleranz zu verhindern, ist die intermittierende Gabe von Nitraten mit nächtlichen Pausen.
Merke
Nitrate sollten nicht gleichzeitig mit selektiven Phosphodiesterase-5-Hemmern wie Sildenafil eingenommen werden; der zeitliche Abstand sollte bei mind. 24 h liegen.
Koronarangiografie: Ja oder Nein?
Die Nationalen Leitlinien sehen eine Klasse I A-Indikation, wenn eine Angina pectoris auf niedrigem Belastungsniveau unter Medikation besteht bzw. neu auftritt oder bei Hochrisikopatienten mit positiven Stress-Tests, die große Perfusionsdefekte vermuten lassen.
Neue Technik
Ein relativ neues Verfahren findet schon jetzt Anwendung für Patienten mit „refraktärer“ Angina pectoris, also wenn alle bisherigen Therapien zu keiner Beschwerdefreiheit führen: In solchen Fällen kann ein „schmerztherapeutisches“ Konzept mit einer Spinal-Cord-Stimulation weiterhelfen (Implantation einer Elektrode in den Rückenmarkskanal in Höhe C7–Th1 mit Schrittmacheranschluss) (Mügge 2009).