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13.3.3 Phlebothrombosebilder

Zusatzinfo

Trombose oder keine Thrombose ?

Die Phlebologin Dr.med. Erika Mendoza beschreibt in der Zeitschrift Der Allgemeinarzt (2021) 26-30 die Symptome bei venenbedingten Schmerzen im Bein, Diagnostik und Maßnahmen bei verschiedenen Formen von venös und nicht venös bedingten Beinschmerzen sowie den Wells-Score zur Risikoeinschätzung einer tiefen Thrombose
https://allgemeinarzt.digital/epaper-data/Der-Allgemeinarzt-2021_5/26/index.html

Anzeichen eines Malignoms bedenken

Bei 2-5 % der Patienten entdeckt man mit einem initialen Diagnostikprogramm ein Malignom, bei 5-10 % erst durch weiterführende Untersuchungen. Bei 15-20 % der Patienten mit spontaner Beinvenenthrombose ist bereits ein Malignom bekannt. Zu dem initialen Diagnostikprogramm gehören: gezielte Befragung auf mögliche Tumorerkrankung, körperliche Untersuchung, Basislabor, Röntgen Thorax, Test auf okkultes Blut und abdominelle Sonographie sowie ggf. (Wiederholung der) Krebsvorsorgeuntersuchung.

Irrelevante Thrombosezeichen

Bild 1 Prüfung auf Druckschmerzhaftigkeit in der Kniekehle beim Bild einer tiefen Venenentzündung

Bild 2 Prüfung auf Wadenschmerz bei Dorsalflexion des Fußes beim Bild einer tiefen Venenthrombose

Bild 3 Prüfung auf Kulissendruckschmerz beim Bild einer tiefen Venenthrombose

Es gibt eine Vielzahl historisch überlieferter klinischer Zeichen der Thrombose. Bei unklarem Schmerz, Schwellung oder livider Verfärbung ist es im Falle eines späteren Rechtsstreits nicht anerkannt, wenn man angibt, eine Thrombose ausgeschlossen zu haben, weil einzelne oder alle der aufgelisteten klinischen Zeichen negativ waren (Mörkel 2011).

Praktisches Vorgehen

Eine geringe klinische Wahrscheinlichkeit im Wells-Score zusammen mit einem negativen D-Dimer-Schnelltest schließt eine proximale Beinvenenthrombose mit fast 100%iger Sicherheit aus. Weitere Untersuchungen sind jedoch nötig, wenn eine Unterschenkelthrombose ausgeschlossen werden muss oder Verdacht auf eine ältere Thrombose besteht. Das Gleiche gilt, wenn Wells-Score und D-Dimer-Test unterschiedlich ausfallen.

Durchführung der Doppler-Sonographie

Bei Schlanken ist die 8-MHz-Sonde ausreichend, nur bei dicken Oberschenkeln kommt zusätzlich die 4-MHz-Sonde zum Einsatz. Die Sonde wird beim zunächst auf dem Rücken liegenden Patienten in Höhe des Leistenbandes langsam von innen nach außen im 45°-Winkel geführt. Ein pulsierendes Geräusch zeigt, dass man die Arterie gefunden hat. Nun ganz langsam nach medial fahren: Ist ein atemmoduliertes Heulen hörbar, zeigt dies die offene V. femoralis und damit eine freie Beckenetage an. Ist nichts zu hören, gilt dies als Verschlusszeichen (Beckenvenenthrombose). Hört man ein hochfrequentes Zischen, gilt dies als Hinweis für einen Umgehungskreislauf, da die Beckenetage (ganz frisch) verschlossen ist. Drückt man jetzt die Weichteile (nicht zu fest) distal der Sonde am proximalen Oberschenkel, am distalen Oberschenkel und am proximalen Unterschenkel schnell hintereinander, so entsteht ein Aufheulen, wenn die V. femoralis superficialis in diesem Bereich und dann die V. poplitea frei sind.

Merke
Immer Geräuschvergleiche mit der gesunden Gegenseite durchführen!

Allerdings ist die Doppler-Sonographie im Unterschenkelbereich, wo 6 tiefe Venen jeweils paarig angeordnet sind, zur Diagnostik einer Thrombose wenig hilfreich.

Kompressionssonographie (KUS)

Der Arzt verfolgt mit der Kompressionssonographiemit dem 7,5-MHz-Linearschallkopf die unterschiedliche Echogenität im Gefäß. Je frischer die Thrombose, desto echoärmer (also schlechter zu sehen) ist sie. Je älter, desto echogener, also desto leichter ist der Thrombus zu erkennen. Während frische Thromben noch ein wenig komprimierbar sind (Cave: immer quer zum Gefäß komprimieren!), lassen sich organisierte Thromben gar nicht mehr zusammendrücken. Eine freie Vene kann dagegen vollständig komprimiert werden.

Postthrombotisches Syndrom

Wissenswertes

Erstmals von Halsi u. Bätzner 1951 beschrieben. Symptomenkomplex an einem oder an beiden Beinen, ggf. mit Einbeziehung der Beckenregion, der sich im Lauf von Monaten oder Jahren nach einer TVT einstellt. Durch die chronischen venösen Durchblutungsstörungen werden praktisch alle Gewebe der Extremitäten beeinträchtigt. Bestimmte Krankheitszeichen sind durch konservative und chirurgische Maßnahmen besserbar, aber nicht heilbar (Hach 2010).

Reisethrombose

Betrifft fast ausschließlich Personen mit Risikofaktoren wie Alter > 60 J, Thrombophilie, anamnestische Thromboembolie, Varikositas, Adipositas, Einnahme von Ovulationshemmern und Reisedauer > 12 h. Diskutiert werden externe Faktoren wie verkrampfte Sitzposition, Hypoxie und Dehydrierung. Je nach Risikoprofil werden Kompressionsstrümpfe ohne bzw. mit kombinierter medikamentöser Behandlung (v. a. NMH) empfohlen (Schobersberger u. Schobersberger 2010).

Übersicht. Dispositionelle Risikofaktoren für eine venöse Thromboembolie. (Deutsche Gesellschaft für Chirurgie 2003)

• Thrombophilie (z. B. venöse Thromboembolie in der Anamnese, Hämostasedefekte)
• Aktive Krebserkrankung
• Schwangerschaft und Postpartalperiode
• Höheres Alter (>50 Jahre; Risikozunahme mit dem Alter)
• Therapie mit oder Blockade von Sexualhormonen (einschließlich Kontrazeptiva und Hormonersatztherapien)
• Chronisch-venöse Insuffizienz
• Schwere systemisch wirksame Infektion
• Starkes Übergewicht (BMI >30)
• Herzinsuffizienz NYHA III. oder IV. Grades
• Nephrotisches Syndrom

Für die medikamentöse Prophylaxe stehen 3 verschiedene Substanzklassen für folgende wesentliche Anwendungsgebiete zur Verfügung:

Thrombozytenfunktionshemmer:

• transitorisch ischämische Attacken (TIA),
• instabile Angina pectoris,
• Herzinfarktprophylaxe bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK).

Cumarinderivate:

• Thromboserezidivprophylaxe,
• Langzeitbehandlung nach Herzinfarkt bei erhöhtem Risiko bei Thromboembolien,
• chronisches Vorhofflimmern,
• künstliche Herzklappen.

NMH (z. B. Tinzaparin-Natrium/innohep):

• Thromboseprophylaxe,
• Therapie der Beinvenenthrombose,
• Therapie der instabilen Angina pectoris,
• Antikoagulation bei Hämodialyse und Hämofiltration.

Danaparoide (Orgaran):
Heparinfreies Heparinoid (wenn Heparine nicht angewendet werden sollen).

Fondaparinux (Arixtra):
Synthetisches Pentasaccharid. z. B. bei elektivem Hüft- und Kniegelenkersatz [bisher keine heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) beobachtet].

 

Kompressionsverband

Prinzip: Dosierte, kurzfristige, intermittierende Kompression auf oberflächliche und tiefe Gewebe und Venen. Entstauung durch hohen Arbeitsdruck bei Bewegung. Geringer Ruhedruck, deshalb auch in Ruhelage verträglich.

Ziel: Therapie von Gewebestauungen durch Kompression der Gewebe; Prophylaxe und Therapie von Venenerkrankungen durch Kompression oberflächlicher und tiefer Venen.

Wirkungsweise: Erhöhung des Gewebedruckes (Tabelle)

Ergebnis: Außenfiltration wird gebremst, Rückfiltration gefördert: Entstauung des Gewebes, Verbesserung der gestörten Drainage ("Entsumpfung"). Beseitigung von Schmerz und Infiltration. Steigerung des Lymphabflusses.

Ruhedruck: Andruck des Verbandes ohne Muskeltätigkeit. Maß des Schuthzes gegen Venendilatation und Infiltration aus dem Kapillarbereich ins Gewebe.

Arbeitsdruck: Andruck, der während der Pumparbeit der Beinmuskulatur gemessen wird. Er zeigt in seinem Verlauf das Maß der Entstauung an.

Merke
Voraussetzung für eine optimale Wirksamkeit des Kompressionsverbandes sind aktive Bewegung und festes Bindenmaterial.

Tabelle. Wirkungsweise und Ergebnis des Kompressionsverbandes

Wirkungsweise	Ergebnis
Einengung der venösen Strombahn	Beschleunigung der venösen Strömung
allgemein:	Verbesserung der Saug-Druck-Wirkung der Wadenmuskelpumpe
bei Thrombosegefahr:	Thromboseprophylaxe
bei unkomplizierter Varikose:	Verhinderung weiterer Dilatation Prophylaxe der Varikophlebitis und chronischen venösen Insuffizienz
bei oberflächlicher Phlebitis und Varikophlebitis:	Schmerzlinderung, rasches Abklingen der Entzündung, Prophylaxe weiterer oberflächlicher und tiefer Thrombosen
bei akuter tiefer Thrombose:	Fixierung von Thromben und Beschleunigung der Organisation: Embolie- und weitere Thromboseprophylaxe

Die chronische Herzinsuffizienz ist keine allgemeine Gegenindikation der Kompressionstherapie. Erfahrungsgemäß wird die Reduzierung der Vorlast durch einfühlsame Kompressionstherapie oftmals besser vertragen als durch entwässernde Medikamente.

Merke
Die Kompression ist vom Ausmaß der arteriellen Minderdurchblutung abhängig. Dabei darf nur festes Verbandmaterial wie Kurzzug- oder Zinkleimbinden verwendet werden. Die Kompression darf keine zusätzlichen Beschwerden auslösen! Austesten, welche Kompression angenehm und verträglich ist.

Verbandarten

Es gibt verschiedene Arten von Kompressionsverbänden, die mit unterschiedlichem Verbandmaterial ausgeführt werden. Die Art des Verbandes und die Wahl des Verbandmaterials richten sich nach dem Ausmaß und dem Stadium der Venenerkrankung: Der Verband muss um so unnachgiebiger und der Kompressionsdruck um so höher sein, je akuter die Venenerkrankung und je ausgedehnter die Stauung im Gewebe ist. Es gibt den nicht fixierten Wechselverband und fixierte, auf der Haut festhaftende Kompressionsverbände als Dauerverbände.

Wechselverband

Prinzip: mäßig hoher Ruhedruck und Arbeitsdruck; täglicher Verbandwechsel mit nachgebendem (elastischem) Verbandmaterial

Wirkung: vorwiegend auf oberflächliche Gewebe und Venen; längerfristige oder Dauertherapie

Indikationen:

• Ulcera crurum ohne Begleitphlebitis
• chronische, venös bedingte Stauungszzustände der Beine leichten bis mittelschweren Grades
• Prophylaxe und Nachbehandlung von Venenerkrankungen
• nach Verödung von kleineren Varizen
• Alternative zu fixierten Dauerverbänden und Kompressionsstrümpfen

Gegenindikation:

• begleitende periphere arterielle Verschlusskrankheit im Stadium III bis IV, bei gummielastischen Dauerbinden im Stadium II bis IV
• gummielastische Dauerbinde bei Bett- und Nachtruhe kontraindiziert
• unzureichende Verbandstechnik

Verbandsmaterial:

1. textilelastische Kurzzugbinden
2. gummielastische Langzugbinden (auch Dauerbinde genannt)
3. Trikotschlauchbinden
4. Schaumgummibinden

entsprechend Umfang und Länge des Unterschenkels 8 cm oder 10 cm breit

Merke
Je breiter die Binde, desto geringer die Tiefenwirkung, daher am Bein keine Binde breiter als 10 cm.
Kurzzugbinden müssen nach jedem Gebrauch gewaschen, dürfen aber nicht gebügelt werden.
Verwenden Sie nur kräftige Dauerbinden, feine Binden ergeben keinen Arbeitsdruck!

Technik des Wechselverbandes: Es gibt verschiedene, meist mit dem Namen des Inaugurators belegte Techniken. Entscheidend für die Wirksamkeit ist nicht eine maximale Kompression, sondern die optimale: Sie muss vom Patienten toleriert, d. h. für ihn verträglich und hilfreich sein.

Anweisung für den Patienten

Nach Anlegen eines Kompressionsverbandes - gleichgültig ob Wechsel- oder Dauerverband - muss der Patient angehalten werden, sofort wenigstens 30 Minuten nicht zu schnell, sondern im normalen Tempo zu gehen. In dieser Zeit trocknet der feuchte Zinkleimverband und ändert sich in seinem Umfang nicht mehr. Die halbstarre Hülle eignet sich dann nicht mehr zum neuerlichen Überwickeln mit einer Kurzzugbinde, da es zu schmerzenden Falten käme. Der Andruck der Klebebinde dagegen kann täglich verstärkt werden mit einer Kurzzugbinde. Dazu muss der Patient in der Praxis angeleitet werden. Kurzzugbinden müssen jeweils nach Abnahme am Abend handwarm gewaschen, dürfen aber nicht gekocht werden, damit sie wieder ihre Elastizität erhalten. Klebebinden und Zinkleimbinden können nicht wiederverwendet werden.

Was muss beim Anlegen des Kompressionsverbandes beachtet werden?

Falsch	Richtig
lockeres Anlegen des Verbandes	vor Anlegen fixierter Verbände muss die arterielle Durchblutung geprüft werden
ungleiche Druckverteilung	Venenschmerzen werden im korrekt angelegten Verband rasch behoben
Umschlagen der Binde (Renversé-Touren)	das Gehen wird sofort leicht und der Verband als angenehmer Halt empfunden
Hochlagern des Beines vor Anlegen eines festen Kompressionsverbandes eher nachteilig	der Vorfuß wechselt nach wenigen Schritten seine livide Farbe und wird rosig
Rasieren des Beines unzweckmäßig	das bandagierte Bein wird im Gehen warm und bleibt warm
die Verbandbehandlung darf weder zu früh noch zu plötzlich abgebrochen werden	Pulsationen werden für den Patienten fühlbar

Bei Bettlägerigen muss die Kompression der Verbände wesentlich geringer sein und der Patient zu stündlicher maximaler Bewegung seiner Sprunggelenke angewiesen werden. Eventuell muss diese sogenannte Bettgymnastik passiv vom Pflegepersonal durchgeführt werden.

Wie lange soll komprimiert werden?

• bis zur restlosen Abheilung des Ulcus cruris und Stabilisierung der Haut,
• bis zum völligen Abklingen eines Stauungsekzemes und bis zur möglichst weitgehenden Entstauung, d. h. bis Schmerzen und Schwellungsneigung abklingen,
• wenigstens eine Woche nach Abklingen akuter oberflächlicher Entzündung und zwei Wochen nach Abklingen tiefer Venenthrombosen,
• nach fixierten Verbänden zunächst für 3-4 Wochen Wechselverbände mit gleichzeitigem Beginn von Kneippschen Anwendungen (kalte oder wechselwarme Güsse) und Schwimmen,
• Übergang auf Kompressionsstrümpfe,
• Dauerbehandlung mit Kompression (Wechselverbände oder Kompressionsstrümpfe) bei schwerer Defektheilung nach tiefen Venenthrombosen und ständiger Schwellungsneigung. Dafür hat der Patient die Aussicht auf jahre- und jahrzehntelange Rezidivfreiheit!

Kompressionsstrumpf

Prinzip: längerfristige Kompression vorwiegend auf oberflächliche Gewebe und Venen. Von der Kompressionsklasse abhängiger hoher Ruhedruck, der bei Belastung tagsüber Stauung verhindert und gut verträglich ist. Unverträglich bei längerer Ruhelage.

Ziel: Vorbeugung und Dauerbehandlung in der Nachsorge einer Venenerkrankung. Auch bei Belastung möglichst lange Erhaltung eines schwellungsfreien und schmerzlosen Zustandes des erkrankten Beines.

Wirkungsweise: Erhöhung des Gewebedruckes, Verringerung des transmuralen Druckes.

Indikationen: zur Vorbeugung und Nachsorge von Venenerkrankungen; für Patienten mit stehendem oder sitzendem Beruf; bei sichtbarer Zunahme von Varizen; als vorbeugende Maßnahme in der Schwangerschaft.

Gegenindikationen:

• akute Venenerkrankungen
• schmerzhafte Gewebestauung
• Ulcus cruris
• nässendes Ekzem
• periphere arterielle Verschlusskrankheit Stadium III und IV
• dekompensierte Herzinsuffizienz

Merke
Kompressionsstrümpfe können weder die entstauende Therapie mit Kompressionsverbänden ersetzen noch die ambulatorische venöse Hypertension senken. Während Kompressionsverbände bei Bewegung wirksam sind, wirken Kompressionsstrümpfe mehr in Ruhe, beim Stehen und Sitzen.

aus: H. Haid (1991) Venenleiden. Einfache und apparative Diagnostik, Kompressionstherapie. Kirchheim, Mainz
 

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