15.2.2 Familienmedizin

Die 46jährige Maria M. schüttet wieder einmal beim Hausarzt den ganzen Köcher ihrer Befindlichkeitsstörungen aus: „Das muss doch was anderes sein, das mit dem Bauch. Immer dieses Bauchspannen. Nachts ist es besonders schlimm. Ich glaube ich schleppe einen Stein mit mir. Das ist mal besser, auch mal schlechter. So eine Art Völlegefühl. Ich war schon bei der Frauenärztin, die sagt, es ist eine Blasenentzündung, aber das kann es nicht sein. Sind es die Nieren? Und wenn es immer besonders schlimm ist, dann nehme ich ein Buscopan, aber das hat überhaupt nicht geholfen.“ Arzt: Vielleicht wird das alles ein bisschen zu viel für Sie zu Hause. Der Mann ... was sagt denn der zu Ihren Beschwerden? „Ach der! Da könntest du sterben, da würde er sich umdrehen, die Schultern zucken und zu seinen Stammtischbrüdern gehen. Alles muss ich allein machen.“ Und die Kinder? Die sind doch jetzt schon größer. „Wenn ich nicht putzen gehen würde, dann würden sie dumm dastehen vor ihren Freunden. Der Große geht ja jetzt ins Gymnasium. Und was der da alles braucht. Jedenfalls sollen’s die Kinder mal besser haben!“

Aus familienmedizinischer Sicht wird folgendes deutlich:

45-jährige Frau, seit 5 Jahren regelmäßig in unserer hausärztlichen Behandlung, zuletzt vor 6 Monaten wegen „Reizblase“. Heute hat Frau A.T. wieder ihren Urin mitgebracht. „Sie müssen da was tun!“ Abgesehen von 2-3 Leukozyten und einigen Bakterien im Sediment – wiederum ein negativer Urinbefund. Offensichtlich will die Patientin irgendeine Problematik delegieren. Ich werde hellhörig („Da müssen sie was tun!“) und frage zurück: Was bedrückt sie? Da schießt die Frau los: „Vielleicht ist es der Arbeitsplatz? Sie wissen, dass meine Bank fusioniert, da werden mit Sicherheit Arbeitsplätze freigesetzt.“ Jetzt fällt mir das pustulöse Gesicht auf mit deutlicher Rötung. Vorsichtig versuche ich mich an das Problem heranzufragen: Da haben Sie sicher jetzt eine große Belastung auf dem Herzen. Und die kann sich durchaus auch auf dem Gesicht ausdrücken. Sie wissen ja, das Gesicht ist der Spiegel der Seele, sagt man. „Ja, ja, das ist auch, was mich auch noch so belastet. Ich trau mich schon gar nicht mehr unter die Leute. Am Kinn habe ich schon zu drücken versucht, aber da kommt gar nichts raus aus den Pusteln. Seit einem viertel Jahr habe ich das. Ich habe schon verschiedene Salben probiert. Jetzt ist es aber vor allem die Nervosität.“ Schlafstörungen? „Und wie, die ganze Nacht liege ich wach.“ Was sagt da Ihr Mann? Sie hatten mir doch mal gesagt, dass Sie verheiratet sind. „Der ist selbst mit sich beschäftigt, der ist doch berufsunfähig!“ Das wusste ich nicht. Wie lange schon? „Seit 2 ½ Jahren. Er bezieht Berufsunfähigkeitsrente wegen Osteoporose. Und das erst mit 48 Jahren. Da denkt man schon oft an die Zukunft. Haben Sie denn was, was rasch wirkt? In acht Tagen fahren wir für eine Woche in die Berge.“ Und wie ist der Stuhl? „Tagelang verstopft. In meinen Därmen kracht und rumort es. Die Winde stinken fürchterlich.“ Haben Sie schon einmal Autogenes Training versucht? Kennen Sie das? „Das hilft nichts bei mir, das hatte ich schon probiert, wie ich vor 18 Jahren wegen Anorexie in einer psychosomatischen Klinik war, das hilft nichts, wenn ich nervös bin. Und vor 4 Jahren war ich auch in der Kur, damals hat es auch nichts geholfen.“

Da war mir manches neu: Obwohl ich Frau T. als Hausarzt gut zu kennen glaubte, erfuhr ich erst heute von der schweren Krankheit ihres Mannes (der nicht in unserer Behandlung steht) und seiner Berufsunfähigkeit. Auch war mir völlig unbekannt, dass die Patientin als Jugendliche an Anorexie litt und stationär behandelt wurde. Und schließlich hatte ich nicht mitbekommen, dass die Patientin vor 4 Jahren durch „ihren HNO-Arzt“ wegen einer „Allergie“ in die Kur geschickt wurde.

Familienmedizinische Bezüge können in der Patienten-Hausarzt-Begegnung auftauchen – und vielleicht einen Ansatzpunkt für weiterführende vertiefende Gespräche bilden, auch wenn der Hausarzt nur einen Teil der Familie zu seiner Klientel zählt. Gerade aus der (oft langjährigen) Vertrautheit mit dem Betreffenden heraus und aus seinem Anspruch, für den ganzen Menschen mit allen seinen Problemen in allen seinen Bezügen erster ärztlicher Ansprechpartner zu sein, sitzen oftmals unwillkürlich die übrigen Familienmitglieder unsichtbar im Sprechzimmer, auch wenn sie noch nie diesen Arzt aufgesucht hatten.

Überlegungen und Fragen

1. Welchen Eindruck macht die Patientin auf Sie? Wie würden Sie ihre Person schildern?
2. Welchen Eindruck macht auf Sie die Gesprächsführung des Hausarztes? Würden Sie das Gespräch anders führen?
3. Sehen Sie familienmedizinische Ansatzpunkte in diesem Gespräch?
4. Lassen sich möglicherweise die vielfältigen Beschwerden der Patientin auf eine einzige Diagnose („Gesamtdiagnose“) zusammenführen?
5. Welche therapeutischen Angebote könnte man mit der Patientin besprechen?
6. Welche Medikamente?

Seit vielen, vielen Jahren ist sie unsere Patientin. Mein Praxispartner und alle Assistenzärzte unserer Landpraxis kennen Frau V. und ihre große Familie. Alle viertel bis halbe Jahre kommt die heute 56jährige, mal wegen ihrer Krampfadern, mal zur Krebsvorsorge, mal wegen der Schilddrüse, gelegentlich auch wegen „Nervosität“. Heute will sie ihren Tetanus-Diphtherie-Impfschutz vervollständigen. Ich spreche Frau V. gezielt auf ihr trauriges Aussehen an.

„Ja, mir geht es wieder einmal gar nicht gut. Ich weiß nicht, was es ist, die Kinder sind jetzt alle aus dem Haus bzw. versorgt. Mein Lebenspartner ist sehr nett zu mir und ein bisschen arbeiten gehe ich auch – gerne. Ich bin halt so.“ Ihren Lebenspartner habe ich noch nie gesehen. Sie sind offensichtlich recht glücklich mit ihm? „Ja, ich kenne ihn erst seit 5 Jahren. Aber Ihnen, Herr Doktor, habe ich es zu verdanken, dass ich überhaupt wieder Kontakt zu einem Mann bekommen habe. Erinnern Sie sich noch? Damals vor 18 Jahren – der Unfalltod meines Mannes auf der Baustelle – meine Kinder waren 5 und 8 und 12 und 13 Jahre und ich stand plötzlich ganz allein da. Die Kinder sind damals immer wieder wie wild über mich hergefallen. Ich hab’s halt so empfunden. Gleich nach der Beerdigung waren alle meine Freunde weg. Da hatte ich einmal in der Nacht einen solchen Herzanfall, 2 oder 2 ½ Jahre nach dem Tod meines Mannes, dass das ganze Bett gezittert hatte. Die Kinder sind im Haus herumgetrampelt, da hatte ich Sie angerufen. Da sind Sie gekommen. Und wissen Sie noch, was Sie gemacht hatten? Als erstes hatten Sie sich die Kinder gepackt, alle miteinander, und zu ihnen gesagt: ‚Kameraden, passt auf eure Mutter auf, die ist die beste Mama der Welt, da muss man so gut zusammenhelfen, wie das der Papa getan hätte.’ Die Kinder hatten ganz respektvoll geschaut, glauben Sie es mir, und zu mir hatten Sie dann vor den Kindern gesagt: ‚Ich glaub, es ist nicht gut, wenn Sie diesen großen Haushalt mit den vielen Kindern alleine führen. Haben Sie schon einmal überlegt, dass wieder ein Mann ins Haus kommt?’ Und zu den Kindern sagten Sie: ‚Was haltet ihr davon: Soll sich die Mutter wieder einen Mann nehmen?’ Da waren die Kinder ganz begeistert und von da an wie ausgewechselt, und mir ist es da wieder innerlich besser gegangen. Ich kannte damals keinen neuen Mann. Aber wie Sie das gesagt haben, hätte ich jederzeit wieder einen haben können, habe ich geglaubt. Das werde ich nie vergessen. Da bin ich Ihnen so dankbar dafür. Auch heute noch.“

Überlegungen und Fragen

1. Welchen Eindruck macht Frau V. auf Sie?
2. Wie beurteilen Sie die aktuelle Gesprächsführung des Arztes?
3. Wie beurteilen Sie die Intervention des Arztes beim damaligen nächtlichen Hausbesuch?
4. Welche Stufe des Lebenszyklus durchlebt Frau V. derzeit?

Doris S. 28 Jahre, ist seit zwei Jahren in unserer hausärztlichen Behandlung: akute Bursitis am Ellenbogen, Blase am Fuß von Rollerblades, vor 3 Monaten bei meinem Praxiskollegen: „psychische Dekompensation“ steht in der Dokumentation, und „beherrsche mich nicht, oft aufbrausend“. Schilddrüsenwert damals unauffällig. Vor 6 Jahren stationär wegen Neurodermitis.

Mittwochabendsprechstunde. Die junge Frau mit auffälligem Make-up legt gleich los: „So geht das nicht mehr weiter! Alle sagen, ich bin richtig aggressiv. Vielleicht. Ich habe jedenfalls ein schlechtes Gewissen wegen meinem Kind.“ Wie alt ist denn der Kleine? oder die Kleine? „5 Jahre ist sie. Ich arbeite den ganzen Tag. Ich muss das Kind zu meinen Eltern geben. Ich hab keinen Mann, das heißt – ich hab zwei Männer, den Vater, also von dem das Kind ist -, und meinen jetzigen Freund. Die holen beide das Kind schon mal abwechselnd ab. Zum Spielen oder zum Weggehen. Das ist aber auch wohl nicht richtig. Das Kind steht irgendwie neben mir – oder ich neben ihm. Jetzt nässt es noch ins Bett rein, dabei soll es im Herbst in die Schule. Ich hab schon ein schlechtes Gewissen. Ich bin am Ende.“

Die Patientin ist in ihrer Selbsterkenntnis und Selbsteinschätzung schon sehr weit. Offensichtlich ist auch der Leidensdruck jetzt gewaltig. Ich reiche der Patientin ein Notizblatt und bitte sie, einmal alle Personen als Punkt oder Kreise einzuzeichnen, die irgendwie mit ihr oder mit ihrem Kind in Beziehung stehen: Dieser Punkt also wären Sie, wo oder wie weit weg oder wie nahe zu Ihnen steht jetzt Ihr Kind, stehen Ihre Männer, die Großeltern usw.? Rasch malt Frau S. ihre Kreise auf. Diese werden dann von mir mit Strichen und mit den Namen der betreffenden Personen versehen. Für mich ergab sich jetzt zwingend die Notwendigkeit, Frau S. an einen Familientherapeuten zu überweisen. Die Patientin war sofort davon überzeugt. Ich fragte noch: Würden Sie lieber zu einem Mann oder zu einer Frau als Therapeuten gehen? Frau S. sagte ohne zu zögern: „Zu einer Frau, natürlich.“

Skizzen in der Familienmedizin sind besonders hilfreich, um ein Familiensystem zu durchschauen. In der Familientherapie wird dieses dann auch mit der Familie gemeinsam erarbeitet. Familientherapeuten sprechen hier von einer Familienskulptur.