15.3.1 Besonderheiten im Alter

Zusatzinfo

Definition „Geriatrischer Patient“

Ein geriatrischer Patient ist definiert durch die „Geriatrie-typische Multimorbidität“ und höheres Lebensalter (≥ 70 Jahre) – oder

„80+“ („oldest old“) aufgrund der alterstypisch erhöhten Vulnerabilität, z. B. des Auftretens von Komplikationen und Folgeerkrankungen, der Gefahr der Chronifizierung sowie des erhöhten Risikos eines Verlustes der Autonomie mit Verschlechterung des Selbsthilfestatus.

Die Geriatrie-typische Multimorbidität ist vorrangig vor dem kalendarischen Alter zu sehen. Sie beinhaltet folgende Merkmale:

Immobilität, Sturzneigung und Schwindel,
kognitive Defizite, Depression, Angststörung,
Inkontinenz (Harninkontinenz, selten Stuhlinkontinenz),
Dekubitalulzera,
Fehl- und Mangelernährung,
Störungen im Flüssigkeits und Elektrolythaushalt,
chronische Schmerzen,
Sensibilitätsstörungen

Frailty

Die Geriater Prof. Dr. med. Hager und Dr. med. Krause setzen sich in der Zeitschrift Der Allgemeinarzt 2016 mit Frailty, dem "neuen Begriff und dem alten Problem" auseinander. Der deutsche Begriff "Gebrechlichkeit" suggeriert einen Zustand, der mit therapeutischem Schulterzucken verbunden sein kann, während der besser definierte Begriff Frailty es ermöglicht, sich konstruktiv und vorurteilsfrei auseinanderzusetzen.
http://www.allgemeinarzt-online.de/a/1798962

Nierenfunktion im Alter

Der Nephrologe Prof. Dr. med. Alscher geht in der Zeitschrift Der Allgemeinarzt auf die verschiedenen Methoden ein, die Nierenfunktion im Alter zu bestimmen.
http://www.allgemeinarzt-online.de/a/1736053

Mit Hilfe von Formeln (MDRD, Formel nach Cockroft und Gault) lässt sich die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) bestimmen und damit die Nierfunktion abschätzen:

Vereinfachte MDRD- Formel

Die sog. MDRD-Formel ist eine Näherungsformel zur Bestimmung der GFR. Dafür müssen das Serumkreatinin, das Alter und das Geschlecht des Patienten bekannt sein. Die Formel wird kontinuierlich weiter entwickelt. Das Akronym MDRD steht für "Modification of Diet in Renal Disease" (Änderung der Ernährung bei Nierenerkrankungen) und geht auf eine gleichnamige Studie zurück.
http://www.labor-limbach.de/Vereinfachte-MDRD-Fo.220.0.html?&no_cache=1
http://nierenrechner.de/index.php?page=egfr-mdrd

Formel nach Cockroft und Gault

Diese Formel wird zwar noch gelegentlich verwendet, in der Literatur aber nicht mehr empfohlen.
http://nierenrechner.de/index.php?page=egfr-cockroft-gault

Mit dem altersbedingten Nachlassen der Nierenfunktion, der Stadieneinteilung der Niereninsuffizienz sowie mit den Elektrolytstörungen im Alter befasst sich der Internist Dr. med. Paul Brinkkötter in der Zeitschrift Der Allgemeinarzt (2017).
http://www.allgemeinarzt-online.de/a/niere-altert-mit-1806829

Polypharmazie

Die potentiell interagierenden Wirkstoff-Kombinationen (Paare, Triplet, Quartette, Quintette usw.) steigen mit jedem neu hinzugefügten Medikament exponentiell an (Tabelle). Auch wenn nicht alle dieser Interaktionen klinisch relevant sind, so stellen sie doch eine erhebliche Gefährdung des Patienten dar.

Dosierung bei Niereninsuffizienz

Als Hilfsmittel zur Arzneimittelanwendung bei Nierinsuffizienz hat sich die pharmaunabhängige Website "dosing" der Universität Heidelberg bewährt.
http://www.dosing.de/

Tabelle. Anzahl möglicher Kombinationen bei wachsender Anzahl gleichzeitig eingenommener Medikamente (Haefeli u. Facklam 2002).

Anzahl gleichzeitig eingenommener Medikamente	Anzahl möglicher Kombinationen
3	4
4	11
5	26
6	57
7	120
8	247

Priscus-Liste

Im Prinzip ist diese erste deutsche PIM-Liste (PIM = potentiell inadäquate Medikation) ein kurz gefasstes, allerdings inkomplettes Lehrbuch der Pharmakologie für ältere Menschen. Sie beruht auf einer Literaturrecherche (PubMed) und der Auswertung mehrerer amerikanischer PIM-Listen (ausgehend von der amerikanischen „Beer’s List“). Auf dieser Basis wurde eine vorläufige Liste mit 131 potentiell inadäquaten Arzneistoffen mit deutscher Zulassung erstellt, die 26 Experten in zwei Befragungsrunden zur Beurteilung vorgelegt wurden. Bei 46 Arzneimitteln konnten die Experten keinen Konsens finden, sie als PIM einzustufen. Letztlich wurden 83 Arzneistoffe als riskant eingeordnet. Der Wert der (weder vollständigen noch verbindlichen) Liste liegt in erster Linie darin, dass der Stand des (Experten-)Wissens zusammengefasst und verständlich und übersichtlich dargestellt wird. Die Priscus-Liste soll fortlaufend überprüft und aktualisiert werden (Haug 2011).

Die Liste erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, gibt aber gute Hinweise. Sie suggeriert auch kein Verordnungsverbot, sondern Anwendung nur nach Ausschöpfung anderer Optionen oder unter entsprechenden Sicherheitsmaßnahmen.

Merke
Die Entscheidung im individuellen Fall kann die Priscus-Liste den Ärzten erleichtern, aber nicht abnehmen.

Fälleverteilung bei über 65-Jährigen

Zusammenstellung der 133 regelmäßig häufigen Beratungsergebnisse von Erkrankungen bei Patienten mit 65 Jahren und darüber im Untersuchungszeitraum 1977-1980 aus der österreichischen Landarztpraxis von R.N. Braun nach fallender Häufigkeit (berücksichtigt sind Beratungsergebnisse, die in der betreffenden Altersgruppe mind. dreimal in 3 Jahren beobachtet wurden). Prozentzahl = Anteil der Überfünfundsechzigjährigen an der Gesamtzahl der Patienten (n = 6026). Mader Aug. 2002 [AJ3738, bas. auf R.N. Braun (1986) Lehrbuch der Allgemeinmedizin]

Rang Altersgruppe > 65	Rang alle Lebens- abschnitte	Beratungsergebnis	Gesamt- zahl	Alters- gruppe > 65	% n = 6026
1	2	Hypertonie	327	179	2,97%
2	9	Herzinsuffizienz, chronische	166	117	1,94%
3	5	Neuralgien, einfache	225	77	1,28%
4	4	Arthropathien u. Periarthropathien	232	64	1,06%
5	3	Myalgien, einfache	236	57	0,95%
6	12	Vertigo	129	55	0,91%
7	15	Diabetes mellitus	102	48	0,80%
8	6	Husten	203	41	0,68%
9	46	Arterioskl., allgem. Marasmus	38	38	0,63%
10	7	Kreuzschmerzen	176	36	0,60%
11	29	Asthma bronchiale	57	35	0,58%
12	28	Schlaflosigkeit	58	34	0,56%
13	27	Obstipation	62	32	0,53%
14	8	Ekzeme	166	31	0,51%
15	1	Fieber	419	27	0,45%
16	48	Arthrosis deformans	36	27	0,45%
17	14	Beschwerden, wahrscheinl. polymorph.n. organ.	102	24	0,40%
18	25	Varizen	67	22	0,37%
19	30	Thrombophlebitis	57	22	0,37%
20	24	Präkordialschmerzen	69	21	0,35%
21	19	Konjunktivitiden	82	20	0,33%
22	16	Kopfschmerz	92	19	0,32%
23	10	Allgemeinreaktion, afebrile	163	18	0,30%
24	81	Prostatahypertrophie	25	18	0,30%
25	83	Apoplektische Insulte	24	18	0,30%
26	86	Polyarthritis, primär chronische	24	17	0,28%
27	17	Luftwegkatarrhe, afebrile kombinierte	92	16	0,27%
28	78	Malignome, sonstige	25	16	0,27%
29	18	Kontusionen	90	14	0,23%
30	22	Nervositas	76	14	0,23%
31	31	Zerumen	55	14	0,23%
32	11	Erbrechen und/oder Durchfall, akut	137	13	0,22%
33	21	Abdomenopathien, sonstige	79	13	0,22%
34	77	Hyperazidität, Sodbrennen	25	13	0,22%
35	49	Depressionen	36	12	0,20%
36	50	Krämpfe, abdominelle	36	12	0,20%
37	69	Psychosen, chronische	27	12	0,20%
38	117	Parkinsonismus	16	12	0,20%
39	147	Myokardalterationen, bes. Vorhofflimmern	13	12	0,20%
40	61	Urolithiasis	30	11	0,18%
41	65	Ulcus cruris	29	11	0,18%
42	89	Meteorismus	22	11	0,18%
43	97	Cholelithiasis	20	11	0,18%
44	23	Pharyngitis	72	10	0,17%
45	103	Parästhesien ohne besondere Befunde	19	10	0,17%
46	119	Pyelitis	16	10	0,17%
47	66	Achylie	28	9	0,15%
48	121	Arterielle Verschlußkrankheiten	15	9	0,15%
49	155	Altersschwerhörigkeit, Hypakusie, Otosklerose	11	9	0,15%
50	35	Schnupfen	47	8	0,13%
51	42	Chirobrachialgien, parästhetische	41	8	0,13%
52	45	Übergewicht	40	8	0,13%
53	93	Naevi	21	8	0,13%
54	118	Pruritus anogenitalis	16	8	0,13%
55	126	Myokardinfarkt	15	8	0,13%
56	131	Cholezystopathien	14	8	0,13%
57	38	Frakturen, sonst., isol. u. multiple	45	7	0,12%
58	71	Hernia inguinalis	26	7	0,12%
59	102	Ossalgien ohne besondere Befunde	19	7	0,12%
60	120	Schwäche und Mattigkeit	16	7	0,12%
61	129	Beinödeme	14	7	0,12%
62	13	Weichteilwunden, einfache	109	6	0,10%
63	56	Alkoholismus	31	6	0,10%
64	60	Ulzera, peptische	30	6	0,10%
65	62	Dermatitis	29	6	0,10%
66	68	Laryngitis	27	6	0,10%
67	74	Tinea pedis und Tinea manus	26	6	0,10%
68	90	Ohrensausen, Ohrenklingen, unchar.	22	6	0,10%
69	111	Alopezia diffusa	16	6	0,10%
70	112	Bronchitis asthmatica	16	6	0,10%
71	135	Füße, kalte	14	6	0,10%
72	141	Bronchitis	13	6	0,10%
73	164	Pruritus, lokaler, außer anogenital	11	6	0,10%
74	195	Herzversagen, akutes, globales	8	6	0,10%
75	218	Hydronephrose, Nephropathie	6	6	0,10%
76	43	Abszesse, einfache	40	5	0,08%
77	47	Hämorrhoiden	37	5	0,08%
78	53	Halsschmerz	33	5	0,08%
79	59	Neuritiden, einfache	30	5	0,08%
80	64	Sinusitis frontalis	29	5	0,08%
81	67	Schwellungen u. Infiltrate, unkl.	28	5	0,08%
82	82	Urtikaria, einfache	25	5	0,08%
83	108	Postcholezystektomie-Beschwerden	18	5	0,08%
84	110	Zecken	17	5	0,08%
85	123	Augentränen, unchar.	15	5	0,08%
86	132	Clavi	14	5	0,08%
87	154	Pruritus, allgemeiner	12	5	0,08%
88	183	Rippenbruch	9	5	0,08%
89	185	Blut im Harn (Hämaturie)	8	5	0,08%
90	192	Hautkrebs	8	5	0,08%
91	217	Grauer Star	6	5	0,08%
92	228	Blutwallungen	5	5	0,08%
93	229	Emphysem	5	5	0,08%
94	232	Extremit. art., akuter Verschluß	5	5	0,08%
95	33	Angina tonsillaris	53	4	0,07%
96	44	Tinea corporis	40	4	0,07%
97	58	Epigastralgien	30	4	0,07%
98	72	Pollakisurie	26	4	0,07%
99	87	Herpes simplex	23	4	0,07%
100	104	Pneumonien	19	4	0,07%
101	109	Otalgien ohne besondere Befunde	17	4	0,07%
102	134	Epilepsiebilder	14	4	0,07%
103	163	Lipom	11	4	0,07%
104	188	Extrasystolie	8	4	0,07%
105	193	Hernia incarcerata	8	4	0,07%
106	194	Hernia umbilicalis	8	4	0,07%
107	26	Klimakterische Beschwerden	64	3	0,05%
108	36	Verletzungen, leichte, kombiniert	47	3	0,05%
109	51	Neoplasien, gutartige, sonstige	36	3	0,05%
110	57	Abszesse, dentogene	30	3	0,05%
111	70	Ekzem der Hände und Füße	26	3	0,05%
112	76	Zystitis	26	3	0,05%
113	85	Kardiopathie, polymorphe	24	3	0,05%
114	91	Stichverletzungen	22	3	0,05%
115	100	Ekzem, seborrhoisches	19	3	0,05%
116	127	Tachykardien, anfallsweise	15	3	0,05%
117	128	Atherom	14	3	0,05%
118	143	Deszensus von Uterus u. Vagina	13	3	0,05%
119	150	Beinkrämpfe	12	3	0,05%
120	156	Anfälle	11	3	0,05%
121	172	Intertrigo bei Erwachsenen	10	3	0,05%
122	175	Monoarthropathien mit Erguß	10	3	0,05%
123	201	Zungenbrennen	8	3	0,05%
124	204	Anorexie, unchar.	7	3	0,05%
125	206	Herpes zoster	7	3	0,05%
126	207	Onychogryposis	7	3	0,05%
127	211	Unguis incarnatus	7	3	0,05%
128	213	Zystopyelitis	7	3	0,05%
129	216	Erysipele	6	3	0,05%
130	222	Psychosen, akute	6	3	0,05%
131	226	Adhäsions- und Narbenbeschwerden	5	3	0,05%
132	230	Enuresis und Inkontinenz, sonst.	5	3	0,05%
133	283	Radiusfraktur, typische	3	3	0,05%
			6026	1770	29,37%

Fallbeispiel

Kasuistik 15.3.1-1: Die 96-JÃ¤hrige: Somnolent in die Klinik, wieder somnolent nach Hause

Mit dem Notarzt wurde die somnolente 96-jährige Patientin in die Klinik gebracht. Einige Tage später wurde sie wieder nach Hause mit folgendem Entlassungsbrief zurückverlegt:

„96-jährige Patientin in red. AZ, RR 168/86, HF 72/min. Bei Notarzteinsatz Somnolenz bei BZ 2 mmol/l, keine Besserung unter 40 ml Glukose 40 %. Zusätzlich besteht eine exazerbierte COPD mit auskultatorisch inspiratorischem Stridor, deshalb Prednisolut und Euphyllong.

Diagnosen (Anm. u. a.): Pneumonie links, Dekompensierte Herzinsuffizienz NYHA III-IV bei art. Hypertonie und Cor hypertonicum, Niereninsuffizienz Stadium der kompensierten Retention (etwa Stadium II-III).

Therapieempfehlung:

Digitoxin 0,07	tägl. 1 Tabl. mit Pause Samstag und Sonntag
ASS 100	tägl. 1 Tabl.
Torem 5	tägl. ½ Tabl.
Ebrantil 60	3 x 1
Lisinopril 10	2 x 1
Moxonidin 0,3	2 x 1
Amlodipin 5	2 x 1
Rasilez 300	tägl. 1 Tabl.
Beloc zok mite	2 x 1
Euphyllong 200	2 x 1
Novonorm	3 x 1

Stichwörter:

somnolente hochbetagte Patientin mit COPD bei NYHA III-IV, Hypertonie
Absetzen der Antihypertensiva und des Antidiabetikums („Arzneimittelfasten“)

Kommentar:

Die Patientin war bei Rückkehr anurisch und somnolent. Daraufhin setzte der Hausarzt alle Antihypertensiva sowie Novonorm ab: damit deutliche Besserung des AZ als vor der stationären Behandlung. Am 2. Tag wieder Urinausscheidung. Nach 1 Wo deutliche Aufhellung des Sensoriums. Es bestand keine Notwendigkeit einer oralen Therapie des Glukosestoffwechsels. Der Blutdruck stieg auch in den folgenden Wochen nicht > 150/90 mmHg an.

(Quelle: D. Sturm (2013) Pharmakotherapie im Alter. Kirchheim, Mainz)

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