3.3 Nackenschmerzen

Eine 42-jährige Patientin kommt mit Nackenstütze in die Sprechstunde. Auf die Frage, was man für sie tun könne, erwidert sie in vorwurfsvollem Tonfall: „Sehr viel, denn so kann es nicht weiter gehen.“ Auf die Bitte um Präzisierung ihrer Beschwerden und Wünsche schildert die Patientin, seit dem Wochenende wieder ihr „chronisches HWS-Syndrom“ zu haben. Schuld sei die Arbeit in der Firma. Obwohl jeder in der Abteilung von ihrer „kaputten“ Halswirbelsäule wisse und sie auch ein entsprechendes Attest ihres Orthopäden vorgelegt habe, werde darauf keine Rücksicht genommen. Sie wolle jetzt eine „Überweisung zum Röntgen, am besten in die Röhre“. Im weiteren Gespräch äußert die Patientin den Wunsch nach einem stark wirkenden Schmerzmittel und Massagen, die ihr schon früher immer gut geholfen hätten. Die Nackenstütze habe ihr eine Freundin geborgt, nicht ohne ihr den Rat zu geben, endlich einmal „in Kur“ zu gehen. Aus der erlebten Anamnese ist bekannt, dass sie nach einer gescheiterten Ehe aus der benachbarten Großstadt wieder zu ihrer Mutter gezogen ist, früher als Serviererin gearbeitet hat und jetzt als ungelernte Arbeitskraft in einer feinmechanischen Firma tätig ist. Es existieren zahlreiche fachärztliche Berichte (an unterschiedliche Hausarztpraxen), insgesamt ohne wegweisenden Befund. Die von der Patientin erwähnten röntgenologisch nachgewiesenen Schäden werden als mäßiggradige degenerative Veränderungen der unteren HWS beschrieben.

Bei der körperlichen Untersuchung findet sich eine druckdolente nuchale Muskulatur. Bei passiver Kopfrotation in Inklination äußert die Patientin beidseits bei 45° starke Schmerzen. Der Tonus der Schultermuskulatur ist erhöht, die Schultergelenke sind frei beweglich. Die orientierende Prüfung der Hirnnerven sowie der Motorik und Sensibilität der Arme ist unauffällig. Hinweise auf eine Infektionserkrankung oder die Beeinträchtigung des Allgemeinzustands finden sich nicht. Die Frage nach sportlichen Aktivitäten wird mit einem knappen „Nein“ beantwortet.

(Quelle: mod. Scherer u. Niebling 2005)

Auffallend ist die Diskrepanz zwischen dem subjektiven Krankheitsempfinden der Patientin und der objektiven hausärztlichen Problemeinschätzung. Die körperliche Komponente des Schmerzes zeigt sich in einer erhöhten Muskelspannung im Sinne einer physiologischen Überaktivierung. Die subjektive Schmerzinterpretation ist geprägt von einer massiven Überbewertung der körperlichen Missempfindungen und einem wenig belastbaren körperlichen Selbstkonzept. Das Verhalten der Patientin wird beeinflusst von einer Vermeidungshaltung gegenüber auslösenden Situationen, einem spürbaren sozialen Rückzug und einer unangemessenen Inanspruchnahme medizinischer Leistungen. Emotional sind Hilflosigkeit, Verzweiflung, das Gefühl nicht ernst genommen und missverstanden zu werden sowie Resignation zu spüren. Das inadäquate Krankheitsmodell der Patientin und die passive Grundeinstellung werden, abgesehen von den (gut gemeinten) Ratschlägen aus dem Laienumfeld (Kur, Nackenstütze), durch die bisherigen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen aufrechterhalten. Vordringliche Aufgabe ist die Motivierung der Patientin zur Verhaltensänderung (frühzeitige Aktivierung, Förderung der körperlichen Ausdauer, Erlernen eines häuslichen Übungsprogrammes), eine Veränderung der Einstellung bzw. Befürchtungen hinsichtlich beruflicher und körperlicher Aktivität, die Verbesserung der emotionalen Beeinträchtigung sowie eine begleitende Psychotherapie mit dem Ziel der Schmerzbewältigung und –kontrolle.

Die Erwartungshaltung der Betroffenen fokussiert meistens auf mechanistische Erklärungsansätze, die eine Thematisierung psychosozialer Konflikte kaum zulassen. Umso dringlicher soll abschließend auf die Notwendigkeit eines pragmatischen Umgangs mit Nackenschmerzen hingewiesen werden.

Zusammenfassend lassen sich daher folgende Kernaussagen über Nackenschmerzen treffen:

• Nackenschmerzen sind nach klaren Kriterien einzuteilen, auf komplizierte Schemata sollte verzichtet werden.
• Die klinische Untersuchung sollte bei der Diagnostik an erster Stelle stehen.
• Bildgebende Verfahren sollten streng indikationsbezogen eingesetzt werden.
• sychosomatische Zusammenhänge und berufliche Konflikte sollten offen thematisiert werden.
• Die Therapie sollte auf eine frühe Aktivierung und die Förderung der Eigeninitiative hinwirken.

Ein 72-jähriger Patient klagt in der Sprechstunde über heftige Schmerzen im Bereich des linken Großzehengrundgelenkes und der Nackenregion. Anamnestisch finden sich ein langjähriger Alkoholabusus mit Leberparenchymschädigung sowie ein mit Sulfonylharnstoffpräparaten behandelter Diabetes mellitus Typ 2. Während der letzten Jahre ist es, vor allem nach alkoholischen Exzessen, wiederholt zu typischen Gichtattacken gekommen. Die danach begonnene medikamentöse Therapie mit Allopurinol wurde vom Patienten jeweils nach wenigen Wochen wieder beendet. Herr S. stellt sich nur selten in der Praxis vor, er neigt zur Dissimulation und wehrt Ratschläge seines Hausarztes und der ihn versorgenden Schwiegertochter in der Regel ab. Die körperliche Untersuchung ergibt den charakteristischen Befund einer Podagra links, der Bereich der unteren Halswirbelsäule ist hochgradig druckempfindlich, die nuchale Muskulatur verspannt. Hinweise auf einen vorausgegangenen Sturz finden sich nicht. Die am gleichen Tag veranlasste Bestimmung der Harnsäure ergibt einen deutlich erhöhten Wert von 10,4 mg%. Der Blutzucker liegt postprandial bei 140 mg%.

Unter der Annahme einer akuten Gichtarthritis mit Befall des Großzehengrundgelenkes und Beteiligung der unteren HWS erfolgt eine intramuskuläre Injektion von Diclofenac und Dexamethason. Nach einer kurzfristigen Besserung der Beschwerden klagt der Patient über abendliches Fieber bis 38,5 °C, allgemeines Unwohlsein, Gewichtsverlust und anhaltende Schmerzen im Schulter-/Nackenbereich. Unverändert findet sich ein ausgeprägter Druck- und Klopfschmerz im Bereich der unteren Halswirbelsäule. Eine „Spritzenserie“ mit nichtsteroidalen Antirheumatika, Kortikosteroiden und Vitamin B 12 sowie die paravertebrale Infiltration mit Lokalanästhetika bessern zwar die lokalen Schmerzen, nicht jedoch die allgemeinen Krankheitssymptome. Nachdem ein Anstieg der Leukozyten auf 25 000/Mikroliter, der BSG auf 74/88 mm/h n. W. sowie des CRP auf 92 mg/l festgestellt wird, erfolgt die Überweisung zum Orthopäden. Die röntgenologische Untersuchung der HWS ergibt „weit fortgeschrittene degenerative Veränderungen der unteren HWS“. Das Beschwerdebild wird insgesamt als chronische Zervikobrachialgie eingeordnet und als therapeutische Maßnahme die erneute intramuskuläre Injektion von Diclofenac und Dexamethason sowie die Injektion von Carbostesin in die Bursa subacromialis beidseits vorgenommen.

Am darauf folgenden Wochenende verschlechtert sich der Zustand des Patienten dramatisch. Unter der Verdachtsdiagnose einer Septikämie erfolgt die stationäre Einweisung. In der Klinik Nachweis von Staphylococcus aureus in der Blutkultur. Röntgenologisch Nachweis von Osteolysen und einer Spondylodiszitis im Bereich des 5. und 6. Halswirbels. Wenige Stunden später Auftreten einer schlaffen Tetraplegie. Trotz sofortiger neurochirurgischer Intervention bleibendes Querschnittsyndrom.

(Quelle: mod. Scherer u. Niebling 2005)

Die unterschiedlich lokalisierten Schmerzen des langjährig in der Praxis bekannten Patienten werden fatalerweise der ohne Zweifel exazerbierten Gichtarthritis zugeordnet. Es erfolgt die risikoreiche intramuskuläre Injektion eines Antirheumatikums und eines Kortikosteroides. Dies führt zunächst auch zur Besserung der Schmerzsymptomatik (jedoch nur im Bereich des Großzehengrundgelenkes) und verstärkt den Hausarzt in seiner diagnostischen Einschätzung. Nachfolgendes Fieber, die zunehmende Verschlechterung des Allgemeinzustandes und der erwähnte Gewichtsverlust werden nicht als Warnsignale eines abwendbar gefährlichen Verlaufes interpretiert. Trotz der Besorgnis erregenden erhöhten Entzündungsparameter erfolgt nicht die stationäre Einweisung zur weiteren Abklärung, sondern eine Überweisung zum Orthopäden ohne klaren Auftrag oder Fragestellung. Dessen Fehleinschätzung der röntgenologisch erkennbaren Osteolysen im Bereich der unteren HWS als „schwerste degenerative Veränderungen“ führte zur Fortsetzung der „Spritzenserie“ mit den bekannten katastrophalen Folgen.

Keineswegs ist es Ziel dieses Fallberichts, seltene Ursachen von Nackenschmerzen über Gebühr zu gewichten – im Gegenteil. Gerade weil die klinische Bedeutung von Nackenschmerzen hinter ihrer psychosozialen und gesundheitsökonomischen Bedeutung klar zurücktritt, ist auf die wenigen gefährlichen Verläufe explizit hinzuweisen.