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3.8 Rheumatoide Arthritis

Zusatzinfo

Die RA ist heute zu einer gut behandelbaren Krankheit geworden. Therapieziel: Remission, also Verschwinden von Gelenkschwellungen und Entzündungszeichen sowie Verhinderung struktureller Schäden. Bei oft vorschnell als „ausgebrannt“ eingestuften älteren Patienten ist selbst bei geringen humoralen Entzündungszeichen eine wirksame Entzündungshemmung mit einem leitliniengerechten Behandlungsregime oft noch sehr hilfreich.

Merke
Frühe Diagnose! Rascher Behandlungsbeginn! Motto: Hit hard and early.

Die RA ist gekennzeichnet durch eine symmetrische Polyarthritis mit Betonung der Hand-, Finger- und Zehengelenke.

In der Entwicklung der RA lassen sich folgende Phasen unterscheiden:

• proliferative Phase,
• destruktive Phase,
• degenerative Phase,
• ausgebrannte Phase,
• stabilisierte Phase.

Rheumafaktor (RF)

RF ist über viele Jahrzehnte hinweg der wichtigste serologische, diagnostische Marker für die RA gewesen. Sensitivität und Spezifität liegen jeweils bei etwa 70 %. Ein positiver RF findet sich altersabhängig allerdings auch bei 5-15 % der Normalbevölkerung, und die Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter an. Andererseits findet sich bei bis zu 30 % aller Fälle mit RA kein RF („seronegativ“).

Typische Befallmuster der Gelenke

Anhand der mehr oder minder typischen Befallmuster der betroffenen Gelenke lassen sich – zusammen mit der Anamnestik – unterschiedliche Erkrankungen ab- oder eingrenzen (Abb. 2 bei Springer, Aringer u. Leuchten 2010).

Bei der Psoriasis-Arthritis sind die Gelenke meistens asymmetrisch befallen; häufig sind die Fingerendgelenke beteiligt, in 20 % der Fälle auch das Iliosakralgelenk (ISG) bzw. das Stammskelett. Weitere wichtige Hinweise: Psoriatische Haut- und Nagelveränderungen.

Bei der Borreliose-Arthritis kommt es sehr häufig nur zu einem rezidivierenden Kniegelenkerguss. An eine paraneoplastische Arthritis muss vor allem bei negativen Autoantikörpern und Hinweisen auf eine Tumorerkrankung gedacht werden. Virus-Arthritiden treten am häufigsten im Rahmen einer Infektion mit Parvovirus B19 oder Rötelnvirus auf, seltener auch bei einer Virushepatitis.

Bei der Gicht-Arthritis ist am häufigsten das Großzehengrundgelenk betroffen (dies wird wie alle Gichtmanifestationen am Fuß als Podagra bezeichnet). Auch Sprunggelenke, Fußwurzel, Zehengelenke, aber auch Daumengrund-, Finger- und Handgelenke (Chiragra), Kniegelenke und Ellenbogengelenke können betroffen sein.

Bildgebende Verfahren

Die Bedeutung der bildgebenden Verfahren in der Diagnostik von Arthritiden hat in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich zugenommen. Mittels hochauflösender Verfahren und MRT lassen sich nicht nur knöcherne Destruktionen nachweisen, sondern auch entzündliche Weichteilprozesse. Andere Verfahren wie die Skelett-Szintigraphie haben an Bedeutung verloren und sind nur noch speziellen diagnostischen Fragestellungen vorbehalten (Tabelle).

Tabelle. Wesentliche Vor- und Nachteile der Bildgebungsverfahren

Basismedikamente

Basismedikamente (Auswahl) in der Behandlung der RA:

• Methotrexat (MTX) – Leflunomid –Sulfasalazin – Antimalarika – Minocyclin – Aurothiomalat – Ciclosporin – Etanercept – Infliximab – Adalimumab - Rituximab

Merke
Die Basismedikamente sind weniger toxisch als Glukokortikoide und nichtsteroidale Antirheumatika und ihre Wirkung setzt meist erst nach einer Latenz von mehreren Wochen bis Monaten ein.

Vorgaben „Leitlinie Rheumatoide Arthritis“

• Vorstellung beim Rheumatologen bei Gelenkschwellungen > 6 Wochen in ≥ Gelenken
• Behandlung mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten ab Diagnosestellung, spätestens aber innerhalb der ersten 6 Monate
• Osteoporoseprophylaxe bei Glukokortikoidtherapie
• Ergotherapeutisches Angebot
• Patienteninformation und Schulung
•  

Merke
Die Gelenkentzündung ist reversibel; der sekundäre Gelenkschaden ist irreversibel.

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